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中华人民共和国护士注册申请表

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填表前请认真阅读首页的填表说明（带＊项均有说明）。填表日期： 年 月 日  一、申请人简况

    姓名

性别

民族

掌握民族语言

出生年月日

身份证号

出生地

省／自治区／直辖市

市／地区

县／区

＊免考（符合的在格内用√表示）

□

护士执业考试时间

年

＊考试总成绩

考试地点

省／自治区／直辖市

＊执业证书编号（年号）

卫护证（省市简称）

（ ）字

第（ ）号

1、政治面貌： a、中共党员 b、共青团员 c、群众 d、民族党派□□（见附表1）  2、婚姻状况： a、未婚 b、已婚 c、丧偶 d、离婚 e、其他  3、健康状况： a、健康或良好 b、一般或较弱 c、有慢性病 □□（见附表2）  4、国籍： a、中国 b、其他  5、基础学历教育：（选最后学历）  a、高中（10－12年） b、初中（7－9年） c、小学（1－6年）  二、＊护理专业学历教育 毕业院校：毕业时间： 年 月  院校代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□  6、形式：a、普通（职工）中等卫（护）校 b、普通高等院校  c、＊职工大学 d、普通高等医学院校夜大学  e、高等教育自学考试 f、其他  7、学历：a、中等 b、大学专科 c、大学本科 d、硕士生 e、博士生  8、学制：a、小于3年 b、3年 c、4年 d、5年 e、大于5年  9、学位：a、学士 b、硕士 c、博士 d、无学位  三、＊护理专业非学历教育 （从10－14种选择符合本人情况的条目。将对应的字母填入下表空格内）

    年／月

培训单位

培训类型

培训时间

培训方式

培训结果

10、培训单位：a、普通高等医学院校 b、普通中等卫（护）学校  c、卫生职业学校、职业高中、职业中传 d、医疗卫生单位  e、各级卫生行政部门 f、其他  11、培训类型：a、专业证书 b、中等职业技术学历 c、护训班 d、其他  12、培训时间：a、半年以下 b、1年 c、2年 d、3年 e、4年  13、培训方式：a、全脱产 b、半脱产 c、不脱产  14、培训结果：a、毕业 b、结业 c、其他  四、＊本注册年度内护理教育累计学分： 五、＊护理管理干部岗位培训 15、培训单位：a、医学院校 b、其他  16、培训时间：a、一个月 b、三个月  17、培训级别：a、护理部主任／总护士长 b、护士长  六、外语程度（从18－20中选择符合本人情况的条目，将对应的字母填入下表空格内）

    语 种

程度（听说读写）

获大学外语考试级别

18、语种 a、英语 b、日语 c、俄语 d、法语  e、德语 f、其他  19、＊程度（听说读写能力）  a、精通 b、熟练 c、良好 d、一般 e、其他  20、＊获国家教委组织的大学外语考试级别： a、2级 b、3级 c、4级 d、5级 e、6级  21、国际国内承认的外语考试成绩：

    考试名称

TOEFL

GRE

＊EPT

＊LPT

分数

七、境外学习情况：（从22－26中选择符合本人情况的条目，将对应的字母填入下表空格内）

    所去国家／地区

学习内容

学习目的

派出形式

学习时间

学习结果

22、学习内容：a、护理管理 b、护理教育 c、专科护理 d、其他  23、学习目的：a、留学 b、进修（研修）c、出访 d、考察 e、其他  24、派出形式：a、公派 b、自费公派 c、自费 d、其他  25、学习时间：a、小于3月 b、3月 c、半年 d、1年 e、2年  f、3年 g、大于3年  26、学习结果：a、毕业 b、结业 c、获学位 d、其他

八、工作单位及工作详情：

    工作单位名称

单位识别代码

□□□□□□

行政区划

省（自治区／直辖市）

地区（市）

县（区）

单位邮码

□□□□□□

单位电话

工作单位行政区划代码

□□□□□□

行业及单位分类代码（见附表4）

□

所有制分类代码（见附表7）

□

工作单位隶属关系代码（见附表3）

□

地区级别代码（见附表5）

□

＊现工作科室（见附表6）

□□

参加工作时间

年 月

＊护龄（年）

27、受聘形式：

a、正式在编

b、＊返聘

c、外省市合同

d、本地合同

28、工作类别：

a、＊临床护理

b、＊护理行政管理

c、＊护理教育

d、＊护理研究

e、＊预防保健

f、＊其他

29、现护理行政职务：

a、护士长

b、科护士长

c、护理部正／副主任（总护士长）

d、护理副院长

e、无

f、其他

30、现技术职称：

a、护士

b、护师

c、主管护师

d、副主任护师

e、主任护师

f、未评定

g、其他

31、注册前待业原因：

a、出国

b、学习

c、健康原因

d、家庭原因

e、退休

f、辞职

g、辞退

h、其他

九、申请人工作单位意见（由单位填写）

    ＊申请人现在是否在护理工作岗位： a、在岗 b、不在岗      申请人在本注册年度内有无被处罚： a、无 b、有      如有处罚请继续填写：a、警告 b、记过 c、记大过 d、降级      e、降职 f、撤职 g、开除留用察看 h、开除      申请人是否正在服刑期间：a、否 b、是      申请人填写情况： a、属实 b、不属实      （单位盖章）      主管护理负责人签字： 填写日期： 年 月 日

十、注册机关意见（由注册机关填写）

    关于颁发护士执业证书意见： a、同意发证 b、不同意发证      关于护士注册意见： a、同意注册 b、不同意注册      不同意注册的理由： a、服刑期间 b、体检不合格 c、已脱离护理岗位      d、护理教育学会不够 e、其他      注册机关盖章（卫生局公章）      注册日期： 年月 日

十一、省级卫生行政部门审核意见：

     关于颁发护士执业证书意见： a、准予发证 b、不予发证       关于护士注册意见：  a、准予注册 b、不予注册

（盖章）

日期： 年 月 日

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