医师变更执业注册申请审核表

【#执业医师考试# 导语】医师变更注册申请表是医师变更注册时必要的材料之一！

医师变更执业注册申请审核表

姓 名: 医 师 资 格 级别: 类 别: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码:

填表时间: 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制

填 表 说 明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。

姓 名

性 别

（贴照片处）

出生年月

民 族

学 历

所学系、专业

家庭地址 邮政编码 联系电话

专业技术职务任职资格及 取得时间

身份证号码

原执业 机构名称及 登记号

原执业 机构地址

邮政 编码

原执业级别

原执业类别

获得执业助理医师资格的 时间

获得执业医师 资格的时间

何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分

个 人 工 作 经 历

时 间

单 位

技术职务

证 明 人

身体和健康状况

其他要说 明的问题

拟变更注册 事项

变更注册 理由

申请人签字： 年 月 日

原执业机构意见

印 章

负责人： 年 月 日

原执业机构 上级主管部门 审批意见

印 章 负责人： 年 月 日

原注册卫生 行政部门 审批意见

印 章 负责人： 年 月 日

拟执业机构 意见

级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日

拟执业机构上级主管部门审批意见

级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日

卫生行政部门的审批 意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目 （核准的执业范围）：

印 章 负责人： 年 月 日

医师执业证书编码

执业医师

执业助理医师

备 注

备注： 医师变更注册需提交的材料及注意事项 1.医师变更执业注册申请审核表原件（其中跨区变更的一式二份，一份原注册部门留存；县内变更的一份）。 2.近期2寸免冠正面彩色照片1张（不包括表格内要求已粘贴的）。 3.《医师资格证书》复印件（包括照片页及姓名页验原件）。 4.申请人身份证明复印件（验原件）。 5.变更后执业地点为我县的，由本县人民医院、三院或中医院出具的申请人6个月内的《浙江省执业医师注册健康体检表》（按要求如实填写，不得少检、漏检，不得弄虚作假，其中县内变更的注册体检时间在一年内的可免体检）。变更到县外的按拟注册地卫生行政部门要求提供体检资料。 6.拟聘用医疗、卫生、保健机构的聘用证明。 7.区外到区内变更的，应先到原执业机构及注册部门办理变更相关手续，提供医师注册变更通知单、拷贝或通过医师信息网查系统提供注册信息。区内到区外变更的，应有原执业机构同意变更的意见和拟执业机构意见、签章，以便为你提供正确的变更信息。 8. 申请执业范围变更的：需提供与拟变更的执业范围相应的高一层次学历证明复印件（验原件）或浙江省执业医师变更执业范围培训（进修）考核合格证明；变更为全科医学专业的需提供临床、中医类别全科医学专业中、高级技术职务任职资格证书复印件（验原件），或省级卫生、中医药行政部门认可的临床、中医类别全科医师岗位培训（规范化培训）合格证书复印件（验原件）；申请中西医结合的，需取得相应级别中西医结合执业医师资格。 9. 注册后申请跨类别变更的，必须取得相应类别的执业医师资格。 10．提交《医师执业证书》原件。