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医疗纠纷申请书范文(优选十五篇)
医疗纠纷申请书范文(篇一)
尊敬的领导：
你好!
我是xx市xx街xx社区居民xxx，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。现在生活举步维艰。我本人由于长期失业，没有固定的经济来源。一直靠政府的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨,船迟又遇打头风”。在万般无奈的情况下，希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音.此致敬礼!申请人：xx200-年--月--日写明家庭情况包括：收入情况、支出情况、住房情况等
根据我县城乡医疗救助文件规定，低保对象可申请医疗救助。
一、救助标准为：按个人自付部分的30%给予救助。
二、申请和审批程序：
1、个人提出书面申请，填写《城乡医疗救助申请表》，并提供本人户口，身份证及相关证件，并提交医院正式医疗收费收据，疾病证明等相关资料;
2、送交居委会评议;
3、街道办审核;
4、县民政部门审批。
申请人：xxx
时间：20xx年xx月xx日
医疗纠纷申请书范文(篇二)
；斩；新天地疗救助申请书
xx民政部门:左。/；奏国歌勤奋
? 本人歌唱蜚哪里人，由于公公xx患有胃癌于x年x月x日病亡，生前由
于治疗胃癌把家庭全部积累用完，并借了xx元，本人工作*不高，且债务累累，因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助，恳请希给予帮助，；lklszlzkl
kjsksdj奎漂白粉
第二、自己给自己申请，如何写
申请时间:x年x月x日 申请人:你自己的名字(不是公公的)
申请书
梁河县民政部门:
我叫xxx，男，汉族，现年23岁，xx县人，现居住于xx县xxx村。
我自幼患先天*心脏病，多年来一直四处求医，靠*物控制病情，维持生命。2008年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到xx县医院和xxx医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医*费，只能出院回家通过农村简单的中*治疗。
医生建议，中*治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医*费相比同样是杯水车薪
医疗纠纷申请书范文(篇三)
申请人：__________有限公司，地址：_____市_____路_____号，电话：____________________
法定代表人：_____，男，_____岁，经理。
委托代理人：_____，男，_____岁，副经理。
被申请人：__________股份公司，地址：_____市_____路_____号，电话：____________________
法定代表人：_____，男，_____岁，董事长。
申请事项：
因申请人与被申请人购销合同质量纠纷一案，申请诉讼证据保全。
申请理由：
因可以作为申请人与被申请人购销合同质量纠纷一案证据的购销合同供货样品有可能被藏匿，该证据现存放在被申请人处。为此，特申请法院对上述证据实施保全。
此致
_____市_____区人民法院
申请人：__________有限公司
法定代表人：__________
__________年_____月_____日
医疗纠纷申请书范文(篇四)
项 目 名 称：生产新型医疗设备项目
申 报 单 位：
填 报 日 期：二〇一二年五月十八日 申 请 报 告 xxxxxx发展有限公司
目 录
一、企业基本情况和财务状况
二、行业背景和产品市场前景分析
三、项目内容、建设规模、项目选址及建设条件
四、生产纲领及产品技术方案、工艺流程、新增设备
五、原材料供应与能源消耗
六、环境保护、节能及效果分析
七、项目实施进度计划安排
八、投资估算及资金筹措
九、项目进展情况
十、申请支持理由及政策依据
十一、需要提交的有关附件
1、法人营业执照副本
2、项目审批、核准或备案文件
3、环境影响评价批复意见
4、城市规划意见
5、土地使用证明
6、项目资金证明材料，自有资金有效凭证和项目贷款协议，已发生的银行贷款凭证及结息单等资料
7、经会计师事务所审计的上一年度会计报表及截止项目申报前一月的会计报表
8、项目单位对资金申请报告和附属文件真实性负责的声明
安徽省企业技术改造专项资金申请报告
一、企业基本情况和财务状况
xxxxxx发展有限公司于20xx年6月创办，注册资本壹仟伍佰万元整，实收资本壹仟贰佰壹拾万元整。是一家集科研，生产，销售为一体的医疗器械专业生产制造商，经过多年的不懈的追求与努力，逐渐成为国内外具有影响力的医疗器械专业生产企业。
人才是企业的灵魂，管理是企业的血液。公司一贯坚持“以人为本”的原则，不断培养新人，重视员工培训，给每位员工提供展现自我才能的平台，先后培养了一批专业技术人才和管理人才，为企业的新产品研制及开发打下良好的基础。
公司在生产管理过程中严格执行国家关于医疗器械企业相关方面的一系列法律法规，制定了适应本公司的质量手册及配套的程序文件。并于20xx年3月通过了莱茵技术（上海）有限公司的质量管理体系认证，获得了EN ISO 9001:20xx及EN ISO 13485：20xx两项证书。公司开发研制的适应各类医院不同要求的多功能手术台、D系列多型号手术无影灯等具有国内外领先水平并能与进口同类产品相媲美的医疗器械产品，
已销往国内外各大医院并获得用户的广泛好评。
xxxx公司以建立现代企业制度为目标，结合医疗设备行业的特点，引入同行业高新技术企业管理模式，汲取科学、先进的管理经验和理念，努力建立健全内部管理制度和企业运行机制，在科研、质量控制、人力资源管理、财务等方面均制定了较为完善的规章制度。为企业的可持续发展奠定了良好的基础。
对于未来发展，xxxx公司将以产品研发为核心，以生产制造为基础，以市场营销为灵魂，倾力打造成具有较强国际影响力的集研发、生产、销售为一体化的现代化大型医疗设备生产企业。展望未来，合肥xxx科技发展有限公司本着“以人为本、品德第一”的用人机制、“精益求精、继往开来”的企业精神、“忠实信守、质量唯一”的服务宗旨，与广大客户携手合作，共展宏图，为振兴人类医疗卫生事业而奋斗。
公司自成立以来，一直保持着较高的发展速度。近三年来，公司销售收入分别为20xx年万元、20xx年万元、20xx年万元；总资产分别为20xx年万元、20xx年万元、20xx年万元
近三年公司销售收入平均增长率为％，公司总资产平均增长率75％。
二、行业背景和产
品市场前景分析
（一）、行业背景：
医疗器械行业是一个多学科交叉、知识密集、资金密集型的高技术产业，进入门槛较高。虽然经过几十年的发展，我国的医疗器械行业有了一定的发展，但是，目前中国医疗机构的整体医疗装备水平还很低，全国医疗卫生机构拥有的医疗仪器和设备中，有15%左右是20世纪70
年代前后的产品，有60%是上世纪80年代中期以前的产品，它们更新换代的过程将是一个市场需求集中释放的过程，据有关部门分析，到20xx年，我国医疗器械的市场容量将达到1500亿元，市场前景可观。
《国家中长期科学和技术发展规划纲要》指出：稳定低生育水平，提高出生人口素质，有效防治重大疾病，是建设和谐社会的必然要求。提高人口质量和全民健康水平，迫切需要科技提供强有力支撑。未来几年，我国新药创制和关键医疗器械研制取得突破，具备产业发展的技术能力。研制重大新药和先进医疗设备。攻克大型医疗器械、医用材料创制关键技术，推进重大新药和医疗器械的自主创新。据国家xxx门统计，目前国内生产的医疗器械80%以上为中低档常规产品，高端医疗器械开发与国际先进国家相比还有较大差距。因此，提高医疗卫生行业装备水平，促进我国医疗器械产业的健康发展，已成为当前我国经济发展的一项重要战略部署，各级地方政府将会陆续出台相应的政策来鼓励发展医疗器械行业，预计未来十年甚至更长一段时间中国医疗设备行业市场将保持稳定增长。
中国医疗器械行业同发达国家相比虽然存在差距，但是中国医疗器械的发展速度令世界都为之侧目。中国最新研发的医疗器械产品也走在了国际医疗器械行业的尖端。未来几年内，中国将超过日本，成为全球第二大医疗设备市场。随着国内企业研发力量的快速提高，以及市场重心从高科技向普及型转移，国内产品的竞争力正逐步增强，为国内厂商拓展市场提供了难得的机遇。可以预见，未来中国医疗器械行业的发展空间十分巨大。
预计国际药械市场消费量不会因经济危机出现而发生较大变化，有固定的消费群体，在全球经济环境极其恶化的情况下仍然保持较为理想的发展势头。同时，我国医疗器械企业应对危机中采取了加大对新兴国
医疗纠纷申请书范文(篇五)
申请人：_______，______（性别），____年____月____日出生，地址：___________。
被申请人：________，______（性别），____年____月____日出生，地址：___________。
申请事项：撤回申请人与被申请人离婚纠纷一案的起诉。
事实和理由：
申请人于____年____月____日向贵院起诉与被申请人因离婚纠纷一案，因申请人与被申请人己通过协议离婚，现决定撤回起诉，请求贵院予以准许。
此致！
申请人：_______
____年____月____日
医疗纠纷申请书范文(篇六)
申请人：XX，女，汉族，XX年XX月XX日出生，住XX市平谷区XX，电话：XXXXXXXXXXX
申请事项：
请求对XX市平谷区医院医疗过错进行鉴定，如存在过错请确定参与度。
事实理由：
申请人诉XX市XX区医院医疗纠纷一案已经贵院受理，本案已经医疗事故鉴定，鉴定结论虽为不构成医疗事故，但从分析意见中可以明确医院的医疗行为存在严重过错。申请人也坚持认为XX市XX区医院的治疗行为存在医疗过错，今为查明案件事实，维护申请人合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第四项、《XX市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见》第16条之规定特申请进行司法过错鉴定，请予准许。
此致
XX市XX区人民法院
申请人：XXX
申请日期：20xx年XX月XX日
医疗纠纷申请书范文(篇七)
尊敬的卫生局领导：
你们好!
我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20××年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：
1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。
2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。
3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。
5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。
特此申请
申请人：×××
20××年××月××日
医疗纠纷申请书范文(篇八)
xxx法院：
申请人：XXX，女，汉族，1971年11月5日出生，住--县---镇---村----组---号。电话：XXXXXXXXX
请求事项：请求法院依法批准申请人撤回因与黄裕礼离婚纠纷一案的起诉。
撤诉理由：申请人与XXX离婚纠纷一案贵院已立案受理。
收到贵院的通知后，经过贵院同志和其家属的教育，主动向申请人认错，请求申请人给予改过的机会。申请人经过慎重考虑，为了家庭的完整、孩子的成长，决定给予----改过从新的机会。现申请人依据《xxx民事诉讼法》第一百三十一条的规定，向贵院申请撤回起诉，请批准。
此致
XX人民法院
申请人：
二〇XX年一月三日
医疗纠纷申请书范文(篇九)
xx街道(社区)：
你好！
我叫xxx，男(女)xx年xx月出生。原系xxx公司职工，xx年xx月退休后移交到xx街道xx社区。xx年xx月患尿毒症，每周透析xx次，爱人、子女工作生活情况(略)，由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。
根据我县城乡医疗救助文件规定，低保对象可申请医疗救助。
一、救助标准为：按个人自付部分的30%给予救助。
二、申请和审批程序：
1、个人提出书面申请，填写《城乡医疗救助申请表》，并提供本人户口，身份证及相关证件，并提交医院正式医疗收费收据，疾病证明等相关资料
2、送交居委会评议
3、街道办审核
4、县民政部门审批。
申请人：xxx
日期：20xx年xx月xx日
医疗纠纷申请书范文(篇十)
xx街道（社区）：
我叫xx，男（女）xx年x月出生，原系xx公司职工，xx年x月退休后移交到x街道x社区。xx年x月患尿毒症，每周透析x次，爱人、子女工作生活情况（略），由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。
根据我县城乡医疗救助文件规定，低保对象可申请医疗救助。
一、救助标准为：按个人自付部分的30%给予救助。
二、申请和审批程序：
1、个人提出书面申请，填写《城乡医疗救助申请表》，并提供本人户口，身份证及相关证件，并提交医院正式医疗收费收据，疾病证明等相关资料；
2、送交居委会评议；
3、街道办审核；
4、县民政部门审批。
申请人：
20xx年x月x日
医疗纠纷申请书范文(篇十一)
x区关于因病返贫情况的调查报告
1、研究背景与概况 调查内容
目前中国还有592个贫困县,在贫困线以下的农村居民达9800多万,约占全国农村居民的10%,还有1500多万没有解决温饱的绝对贫困人口。近年来,由于诸多原因,有的地方返贫率高达20%,其中因病致贫、因病返贫占了很大比例。湖北省贫困人口万人,因病致贫、返贫占27%。xx2013年总人口数为55171人,农村人口数为32289人，年均人口纯收入5542元；贫困人口为9091人，参加新农合人数为8913人，参保率达。本次对xx特区的调查,旨在为我区建立在村医疗保健制度及卫生扶贫提供可靠的依据。 调查对象
以农村建档立卡贫困人口为本次调查的适用对象，而其中在近年内由于“因病而导致贫困”的农民为此次调查的重点人群。 调查方式
为了使得本报告尽量做到客观、公正、资料详实，我们采取了查阅、搜集资料、与卫计委等相关部门交流信息材料、召开村干部座谈会、入户走访相结合的形式进行调查。
二、研究内容与结论 文化程度及职业情况
我区人口素质、文化素质的低下影响了他们创造财富的能力发挥。在农村劳动力中文盲(包括半文盲)占调查人数的;小学文化(包括在校小学生)占调查人数的;初中文化(包括在校学生)占调查人数的78%左右;高中及以上文化占调查人数的。学生占调查人数的,使其劳动力负担较重。 致贫原因统计
因患疾病致贫是我区贫困户的主要原因(),如果加上缺乏劳动力中大部分因病而丧失劳动力或死亡的,其因病致贫、返贫率高达65%以上。他们大多是为家人看病，担负了昂贵医疗费用。之所以如此，是因为农民的医药费用支出，绝大部分是农民自己承担。一旦患病住院(一次)，都差不多要花去农民一家人一年或几年的收入，甚至负债累累。所以不少农民慢慢抱起了“小病捱、大病拖、危重才往医院抬”的念头。
经过对我区农民调查，及各办事处妇联主任的询问中，得知现医保村民负担的比率过大，加之部分村老年人所占比率已超过20%，有病人群增多。现导致“看病难”、“医疗难”的主要原因多数是在于农民对医疗费用承受能力的问题。合管办的数据显示该区2013年度因病住院人数为5398人，实际支出费用为1860万，农合实际补偿数仅为万；大病住院人数229人，实际获得补偿率为。综合数据可分析,贫困农民基本医疗服务得不到保障主要原因是医药费过高,而农民收入低,支付医药费能力有限所致。因此农民患病就诊,就会在贫困的泥潭中,越陷越深,也会使刚刚脱贫的农民重新回到贫困线以下。
就诊者医药费来源情况 通过我们对调查结果的认真比对分析,发现贫困户就诊所用医药费主要来源是变卖家产,加上借、贷款近占了80%,用家中积蓄支付医药费的仅占了。农民一患病就会入不敷出,难以为继,生活都有可能存在问题,所以农民患病就诊率较低。若贫困户一有人患病,近几年都不会走出贫困圈子。
近日，北京市民政局下发《关于开展因病致贫家庭医疗救助有关问题的通知（试行）》，明年1月起正式实施。《通知》规定，因患病发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的，可申请“因病致贫”医疗救助。其中，有恶性肿瘤、重性精神病、白血病等15类重大疾病患者的家庭，每年最高可申领医疗救助资金8万元。（11月25日《新京报》）
客观来论，我国城乡居民加入医保的比例已然较高，用xxx透露出来的数字就是已经达到了90%以上，可谓基本实现了“全民医保”。同时，大病医保制度，在搞了几年试点之后于今年也在我国各地全面铺开，“因病致贫”的几率，要比前些年低了许多。但是，医保制度的问题仍然非常明显：一是，报销比例过低，即便是新农合与城居医保合并了，也存在报销比例过低、自负部分高昂的问题；二是，一些大病病种及用药并没有列入医保目录，而相关部门定的大病报销比例仅为50%，“大病返贫”现象仍然存在；三是，在分级疹疗制度未落地之前，小病也容易在高级别医院花大价钱。基于以上原因，我国居民尤其是低收入群体仍然存在“因病致贫”的很大可能。对这部分群体而言，医疗负担仍然是压在他们身上的大山，一人得病、全家返贫的现象仍有可能随时出现。
北京明年起将实施的“因病致贫可申领救助”政策，就是针对以上权利漏洞打的一个补丁，是要从根上移除医疗负担过重这座大山。而最高可领8万元的利好，也确实能够减轻部分人的生活压力。笔者认为，这体现了前段时间中央召开的扶贫工作会议的精神，尤其体现了xxxxxx讲的“精准扶贫”的精神。这种做法，没有把扶贫当成是“大锅饭”，没有搞平均主义，而是一种针对特别群体精确识别、精确帮扶、精确管理的治贫扶贫方式，是让最该需要帮扶的群体得到社会与制度的关怀和雨露。
根据十八届五中全会提出的十三五规划建议，2020年我国要实现全面脱贫目标。这显然是一项艰巨的任务，根据2014年国家xxx的统计监测公报数，中国还有7017万现行标准下的贫困人口，6年时间7000多万，每年要减贫1170万，平均每个月要减贫100万。在这样的扶贫工作压力之下，最忌惮的就是眉毛胡子一把抓，最应该做到的就是精准扶贫，看看哪些人最需要帮助，并在根本上给予制度兜底。 北京市搞的“因病致贫可申领救助”政策，应该为各地省市相关部门拿来借鉴和仿效。不可否认，北京是首都，许多先进的政策也都有实施的财政支撑与政策通道，有许多其他地方政府都不一定能有的资源，但是，对于能够体现中央精神、能够惠及百姓利益、能够有利于社会公平的好政策，各地政府也没有任何理由拒绝借鉴。
一、研究背景与概况调查内容随着xx年中国入世社会经济结构发生了巨大的变化由于我国地区发展和行业发展存在着不均衡的现象国家针对医疗领域的财政支持占国民经济比率的日益缩小使得当今社会上“求医难、看病贵”的现象日渐突出。非凡在广大农村地区农民“因病致贫”的现象渐渐带有普遍现象。据xxx第三次国家卫生服务调查结果显示近1xx年来我国患病人次1xx年内增加亿在每1xx年来医疗费用的增幅远大于居民收入增长三成人因病致贫。xx年以来医疗费每年上升14全国居民一年医疗负担达6xx年的17下降到xx年又降至。由于农民“因病致贫”的现象也已成为社会均衡发展和构建“和谐社会”的一大隐患在此我们有必要对这一问题加以关注调查对象占中国人口比率近8xx年内由于“因病而导致贫困”的农民为此次调查的重点人群。调
查方式为了使得本报告尽量做到客观、公正、资料详实我们采取了查阅、搜集资料并
在重视一般性的基础上兼顾典型性对手边的资料进行细致分析来完成此调查报告。
二、研 究内容与结论当前“因病致贫”的现状“天有不测风云人有旦夕祸福”这是中国的一
句古话。人难免会得病过去有专家说农民医疗费用如达到个人年收入的7xx年人所占比率
已超过xx年xx年农活白干致富十年功大病一日穷”这句顺口溜的流行就是现实生活的
写照。据调查在农村贫困户中因病致贫的农民占到3xx年或几年的收入甚至负债累累。
所以不少农民慢慢抱起了“小病捱、大病拖、危重才往医院抬”的念头。目前我国经济尚
处在不发达状态还不具备把农民医疗保障纳入社会医疗保险制度的条件政府或集体经济
也没有能力把农民医疗保障全包起来广大农民的医疗保障、“无钱看病、因病致贫”问题一
直是个令中国农民头疼的问题。当前“因病致贫”的原因造成当下这一现象的原因是多方
面有来自社会层面的也有来自家庭层面的有主观原因更有客观原因有历史造成的
原因也有当今政策和执行方面的原因。总之原因多种多样的也是错综复杂的。抛去一
些非凡和偶然因素不谈下面我们将重点讨论一下几个重点原因
1、医疗资源总体不足配 置不均衡。据统计我国医疗卫生资源仅占世界的2人均占有量排在世界1xx年来全国
开展了新型农村合作医疗试点工作到xx年底已覆盖亿多人但筹资力度小保障力度
不大仍然不能根本解决农民医疗保障问题。
3、政府针对医疗事业的投入下降无形中变相
增加了病人的医疗支出我国近几年开展的“医疗改革”客观上是想把医疗活动交付市场
利用市场规律来解决旧有的医疗矛盾。这个出发点是好的但在客观上也造成了政府对于医
疗支出的下降。目前我国的医疗支出所占国民经济的比率要低于世界平均水平不要说相比
发达国家即使是在亚洲横向比较我们的医疗支出比率也是低的这就造成了医疗事业为
了正常运转所需资金大部分来源要依靠国内市场要向病人和患者索取事业经费这也就
造成了医疗费用一路水涨船高。“羊毛出在羊身上”这一部分费用自然就转嫁给了消费者
等于无形中增加了病人的医疗支出。
4、医疗和医药行业收费虚高超出广大农民的承受能力
坦率的讲我国目前的医疗收费存在着虚高和行业暴利的情况。其收费标准已经超过了一般 老百姓的可承受范围这一问题即使是在居民收入高、医疗保障好的大城市也是一件令人头
疼的问题再加上一些缺乏职业道德的医院和黑心药商在收费问题上的推波助澜使得这一问
题造成的社会影响日益凸现。由于我国城乡差别很大社会资源分配并不均衡这一令城市
医疗纠纷申请书范文(篇十二)
医疗机构校验申请书
申请医疗机构名称 (章)
法 定 代 表 人 (章) (主要负责人)
登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
xxxxxx制
尊敬的渑池县卫生局领导您好：
本人姓名： 性别： 现年： 岁 ，身份证号：
年 月毕业于 学校 ， 系专业，
____文化程度.，于____年__月__日取得 医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作.，基本
能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。
本人拟于在xx乡xx村（俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额 万元，其中注册资金 万元。设置诊所执业地址位于占地面积 平方米,建筑面积 平方米,其中业务用房面积 平方米。并购置 等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员 名,具备：口腔医学执业助理医师 专业技术资格。
本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤、防病治病、遵守职业道德、履行医师职责，为患者服务的宗旨，以(门诊.巡诊)服务方式和每天 小时服务时间，为该区域内人民群众治疗各种口腔科疾病，解除广大人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。
以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。
申请人(签章)：
申请医疗机构名称：
年 月 日
医疗纠纷申请书范文(篇十三)
重大疾病申请书范文【篇1：大病救助申请书】
大病救助申请书范文 xxx人民政府民政办：
申请人：xxx，男，壮族，现年55岁，家庭其他成员5人。家
住xx镇xx村民委xx小组14号。
本人 因患有肺部肿瘤，且引起胸腔大量积液，抽干后又反复发
作，先后各在xx医院、xx县中医院、xx县老医院及市医院进行检查
治疗。最终在xx州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中除去报销的农村
医疗合作费外其开支如下：
首先在xx医院医药费共用去玖佰捌拾元整，合币：980元。
其次在xx县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合币： 元。
再次在xx老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角，合币： 元。
最后在xx州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整，合币： 11735元。
其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百
元左右，合币：3600元。
病人医药费用总合币：元。交通护理费用合币：3600元。
两项合币：元。
因本人家庭经济收入非常困难，无力承担本次治病的昂贵的医药
费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗
的。现无法承担这样的大病医疗费用不得不向医院申请出院回家进行
保守治疗。现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的化疗治疗将
会开支出更加昂贵的医药费用。
因此，本人特向xx宝镇人民政府民政办申请大病医疗救助，望
贵单位给予本人大病的救助为谢！本人及全家老小对贵单位的帮助将
感激不尽！ 此敬敬礼 ！
申请人：xxx 2011年8月30日1
【篇2：大病医疗救助申请书范文汇总】
大病医疗救助申请书范文汇总
[导读]：下面是几篇大病医疗救助申请书范文的整理，希望能帮到大家。大病医疗救助申请书其实就是申请书的一种，因为主题和申请目的不同而不同，书写申请书时注意讲清楚患者病况，申请原因以及现阶段家庭情况等即可，此外，要写清楚患者身份、地址等。范文如下：
【摘要】下面是几篇大病医疗救助申请书范文的整理，希望能帮到大家。大病医疗救助申请书其实就是申请书的一种，因为主题和申请目的不同而不同，书写申请书时注意讲清楚患者病况，申请原因以及现阶段家庭情况等即可，此外，要写清楚患者身份、地址等。范文如下：
第一，患者已身故，申请书如何写？
患者已身故，家庭欠下巨额医疗费用需要申请救助的，这种情况与上面不同的是患者已死亡，不能执行申请的行为，因此申请人要写家庭某成员，不能再写患者姓名。比如下面一则案例：
相关资料：
小刘的公公于2009年3月查出患有胃癌,经治疗无效后逝世.期间治疗费用达十来万.现由于小刘夫妻二人工资不高,而债务压的他们喘不过气来,故申请城乡困难人员医疗救助.民政处工作人员要求他们写大病救助申请书，申请人那里该写谁着实让小刘困惑了，咨询专家后专家给出以下格式：
申请书
xx民政部门：
本人xx，是哪里人，由于公公xx患有胃癌于x年x月x日病亡，生前由于治疗胃癌把家庭全部积累用完，并借了xx元，本人工作工资不高，且债务累累，因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助，恳请希给予帮助为盼。
此致
敬礼！
申请人：你自己的名字（不是公公的） 申请时间：x年x月x日 第二、自己给自己申请，如何写
申请书 梁河县民政部门：
我叫xxx，男，汉族，现年23岁，xx县人，现居住于xx县xxx村。
我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。2008年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到xx县医院和xxx医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。
医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。
鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助！ 此致
敬礼！
申请人： xxx
申请时间：x年x月x日
第三、特殊情况还可申请法律援助，法援律师可代写申请书
对于一些情况比较特殊而自己确实无力写好申请书的，可以申请法律援助，法援律师可以帮忙写这份申请书。只要法律援助中心受理了你的案件，那么是不收取任何费用的。
对于那些极为贫困的家庭，大病救助无疑是雪中送炭，但却有很多人不会写大病救助申请书，本文整理一些案例范文供大家参考。
【篇3：重大疾病困难申请书】
重大疾病困难申请书
尊敬的领导：
你好! 我是——市——街——社区居民——，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。 现在生活举步维艰。我本人由于长期失业，没有固定的经济来源。一直靠政府的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨,船迟又遇打头风”。在万般无奈的情况下，希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。 我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音.此致
敬礼!
申请人：
申请日期：
重大疾病困难申请书二： xx民政部门：
本人xx，是哪里人，由于公公xx患有胃癌于x年x月x日病亡，生前由于治疗胃癌把家庭全部积累用完，并借了xx元，本人工作工资不高，且债务累累，因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助，恳请希给予帮助为盼。
此致
敬礼！
申请人：
尊敬的领导：
你好! 我是——市——街——社区居民——，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。 现在生活举步维艰。我本人由于长期失业，没有固定的经济来源。一直靠政府的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨,船迟又遇打头风”。在万般无奈的情况下，希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。 我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音.
此致
敬礼!
申请人： 申请日期：
xx民政部门：
本人xx，是哪里人，由于公公xx患有胃癌于x年x月x日病亡，生前由于治疗胃癌把家庭全部积累用完，并借了xx元，本人工作工资不高，且债务累累，因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助，恳请希给予帮助为盼。
此致
敬礼！
申请人：
资料来源：
医疗纠纷申请书范文(篇十四)
案件登录号：
申请事项
住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________
身份证号码 ____________________________单位名称职业____________________________
事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事故日期_____________________________________________________________________________________
原因_________________________________________________________________________________________
地点__________________________________
现状__________________________________
事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期：20XX年XX月XX日 □ 否
事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________
事故是否报公安/交警/劳动或xxx门处理 □ 是 (请附材料) □否
事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否
目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否
若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________
申请人姓名_________________
与被保险人关系_________________
□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □监护人
理赔通知送达地址___________________________________________________
邮编_________________
如属保险责任，保险金领取方式：
1、银行转帐
2 、委托 (单位/个人)
3、自领
开户银行_________________
户名(限申请者本人)_________________
帐号__________________________________
郑重声明：
1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实；
2、 本人同意任何单位或个人均可向XX公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等)；
3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果；
4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
申请人签字：
日期：
索赔函范文09-16
索赔函样本11-21
索赔协议书09-09
医疗纠纷申请书范文(篇十五)
尊敬的民政局领导：
我叫，现年x岁，是xx镇xx村第x组村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和儿子。我于xx年x月患了严重的乳腺方面的疾病，先后在、等城市就医，现已经花去医疗费多元。
目前仍在化疗之中，化疗一次得花五千元。丈夫，身小力薄，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了，身体也不好，患有胃病，也是经常吃药。
我的儿子于x年x月考入了高中，上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。就这样，我家现在仅靠x亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活，特别是我还要继续化疗，需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办?钱从哪儿来?我真是不敢想象。
近段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。在十分困难的情况下，我想到了党，想到了政府，想到了民政局。
在此，我大着胆子向民政局提出申请：请求组织上的资助，以帮我继续看病。我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织上致谢。
20xx年x月x日
xx县民政局：我叫，现年xx岁；家住xx县、xx镇、xx村二组山上。地处偏僻，交通闭塞，环境恶劣，自然灾害频繁。经济落后，生产单一，广种薄收，家庭经济来源主要靠种植农作物。...
农村特困医疗救助申请书范文xx乡民政办：我叫，今年66岁，系我乡xx村组村民，老两口一起生活，现两人年老体衰，均有病缠身。我于XX年患腰椎第三、四节膨大，行走困难，丧失了基本的劳动能力和生活自理能力。...
由（家庭人员基本情况、经济状况以及病情）x申请书尊敬的领导：我因为………………………………………………………………………………………………………………………………………………所以，我想申请医疗救助，望批准！...
尊敬的各级领导：我叫，男，汉族，现年57岁，家住XX镇XX村七巷8号。本人因罹患心脏病失去劳动能力，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年3月份以来，各种症状明显加重，经医院检查为等病症，后到XX县人民医院住院治疗。...
城乡医疗救助是指政府为保证困难群众真正看得起病，通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹资建立基金，对患大病的农村五保户和贫困农民家庭、城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负...
国家提出了民政医疗救助的政策,旨在通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹资建立基金,对特殊困难群众给予医疗费用补助,希望能在一定程度上改善群众看病贵,看病难的问题。...
为让困难群众真正受益于医疗救助，该市坚持政府救助与社会帮扶相结合的方针，从城乡贫困群众最急需解决的医疗问题着手，制定了城乡医疗救助标准。...
申请书把个人或单位的愿望、要求向组织或上级领导表述出来，让组织和领导对自己或下级的了解，争取了组织和领导的帮助与批准，加强了上下之间，集体与个人之间的关系。...
医疗救助实行属地化管理，救助对象是农村低保户、五保户和优抚对象中的贫困户，因患病住院在出院后30日内，由本人或其代理人向户籍所在地的村民委员会提出申请。...
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