工伤认定申请表 工伤认定申请表模板

工伤认定申请表 篇1

　　编号：__________________

　　工伤认定申请表(范本)

　　申请人：____________________

　　受伤害职工：_______________

　　申请人与受伤害职工关系：_____

　　申请人地址：_______________

　　邮政编号：____________________

　　联系电话：____________________

　　填表日期：____________________

　　劳动和社会保障部制

　　填表说明

　　1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　　2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

　　3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

　　4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

　　5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

　　6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

　　7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

　　职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

　　属于下列情况应提供相关的证明材料：

　　(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

　　(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

　　(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

　　(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

　　(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

　　(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

　　对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

　　8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。

　　9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

　　10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

　　职工姓名

　　性别

　　出生日期

　　年月日

　　身份证号码

　　工作单位

　　联系电话

　　职业、工种或工作岗位

　　参加工作时间

　　申请工伤或视同工伤

　　事故时间

　　诊断时间

　　伤害部位

　　或疾病名称

　　接触职业病危害时间

　　接触职业病

　　危害岗位

　　职业病名称

　　家庭详细地址

　　受伤害经过简述（可附页）

　　受伤害职工或亲属意见：

　　签字

　　年月日

　　用人单位意见：

　　法定代表人签字

　　印章

　　年月日

　　劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

　　年月日

　　备注：

工伤认定申请表 篇2

　　受伤害职工或亲属意见：

　　签字：

　　年月日

　　用人单位意见：

　　经办人签字：法定代表人签字：

　　（公章）

　　年月日

　　社会保险行政部门审查资料情况和受理意见：

　　（公章）

　　年月日

　　备注：

　　编号：

　　工伤认定申请表

　　申请人：

　　受伤害职工：

　　申请人与受伤害职工关系：

　　申请人地址：

　　邮政编码：

　　联系电话：

　　填表日期：

　　填表说明

　　1.用钢笔、签字笔填写或打印，字体工整清楚。

　　2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

　　3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

　　4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

　　5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

　　6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

　　7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

　　职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

　　属于下列情况应提供相关的证明材料：

　　（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

　　（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

　　（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

　　（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

　　（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

　　（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

　　对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

　　8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

　　9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

　　10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料情况，是否受理的意见。

　　职工姓名

　　性别

　　出生年月日

　　身份证号码

　　职工或亲属联系电话

　　工作单位

　　法定代表人及联系电话

　　单位地址

　　参加工伤保险情况

　　□省级□市级

　　□区级□未参保

　　职业、工种

　　或工作岗位

　　参加工作

　　时间

　　申请工伤或视同工伤

　　事故时间

　　诊断时间

　　伤害部位

　　或疾病名称

　　接触职业病

　　危害时间

　　接触职业病

　　危害岗位

　　职业病名称

　　家庭详细

　　地址

　　受伤害经过简述：

工伤认定申请表 篇3

　　编号：

　　工伤认定申请表

　　申请人：

　　受伤害职工：

　　申请人与受伤害职工关系：

　　申请人地址：

　　联系电话：

　　填表日期：年月日

　　填表说明

　　1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　　2.申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖单位公章。

　　3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

　　4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

　　5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

　　6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

　　7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

　　职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

　　有下列情形之一的，还应提供相关证明材料：

　　（一)职工死亡的，提交医疗机构或者公安机关出具的死亡证明；在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，还应提交医疗机构的抢救记录等材料，以及在工作岗位上初始突发疾病的相关证据材料；

　　（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明、人民法院生效裁判文书或者其他有效证明；

　　（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应提交公安机关的证明或者相关部门的有效证明；

　　（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门、法律法规授权组织出具的具有结论性意见的责任认定文书或者人民法院生效的裁判文书；

　　（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门出具的有效证明；

　　（六）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认材料。

　　8、申请事项栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实并签字。

　　9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

　　10、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料情况，是否受理的意见。

　　11、此表一式三份。

　　职工姓名

　　性别

　　出生日期

　　身份证号码

　　联系电话

　　家庭住址

　　邮政编码

　　工作单位

　　联系电话

　　单位地址

　　邮政编码

　　职业、工种或工作岗位

　　参加工作

　　时间

　　事故时间、地点及主要原因

　　伤害部位

　　诊断时间

　　职业病名称

　　接触职业病

　　危害岗位

　　接触职业病危害时间

　　受伤害经过简述（可附页）：

　　申请事项：

　　申请人签字：

　　年月日

　　用人单位意见：

　　经办人签字：

　　（公章）

　　年月日

　　社会保险行政部门审查资料情况和受理意见

　　经办人签字：

　　年月日

　　负责人签字：

　　（公章）

　　年月日

　　备注：

工伤认定申请表 篇4

　　工伤认定申请表

　　申请人：

　　受伤害职工：

　　申请人与受伤害职工关系：

　　填表日期：年　月　日

　　职工姓名

　　性别

　　出生日期

　　年　月　日

　　身份证号码

　　联系电话

　　家庭地址

　　邮政编码

　　工作单位

　　联系电话

　　单位地址

　　邮政编码

　　职业、工种或工作岗位

　　参加工作时间

　　事故时间、地点及主要原因

　　诊断时间

　　受伤害部位

　　职业病名称

　　接触职业病

　　危害岗位

　　接触职业病

　　危害时间

　　受伤害经过简述（可附页）

　　申请事项：

　　申请人签字：

　　年月日

　　用人单位意见：

　　经办人签字

　　（公章）

　　年　　月日

　　社

　　会

　　保

　　险

　　行

　　政

　　部

　　门

　　审

　　查

　　资

　　料

　　和

　　受

　　理

　　意

　　见

　　经办人签字：

　　年月日

　　负责人签字：

　　（公章）

　　年月日

　　备注：

　　填表说明：

　　1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　　2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

　　3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

　　4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

　　5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

　　6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

　　有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

　　（一）职工死亡的，提交死亡证明；

　　（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

　　（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

　　（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

　　（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

　　（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

　　（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

　　7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

　　8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

　　9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

　　10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

工伤认定申请表 篇5

　　编号：

　　工伤认定申请表

　　申请人：

　　受伤害职工：

　　申请人与受伤害职工关系：

　　填表日期：年月日

　　填表说明：

　　1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　　2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

　　3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

　　4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

　　5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

　　6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。

　　有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

　　(一)职工死亡的，提交死亡证明；

　　(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

　　(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

　　(四)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

　　(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

　　(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

　　(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

　　7.申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

　　8.用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

　　9.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

　　10.表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

　　职工姓名

　　性别

　　出生日期

　　年月日

　　身份证号码

　　联系电话

　　家庭住址

　　邮政编码

　　工作单位

　　联系电话

　　单位地址

　　邮政编码

　　职业、工种或工作岗位

　　参加工作时间

　　事故时间、地点及主要原因

　　诊断时间

　　受伤害部位

　　职业病名称

　　接触职业病危害岗位

　　接触职业病危害时间

　　受伤害经过简述（可附页）

　　申请事项：

　　申请人签字：

　　年月日

　　用人单位意见：

　　经办人签字：

　　（公章）

　　年月日

　　社会保险行政部门审查资料和受理意见

　　经办人签字：

　　年月日

　　负责人签字：

　　（公章）

　　年月日

　　备注：

工伤认定申请表 篇6

　　申请人：_________________

　　受伤害职工：_________________

　　是否参加工伤保险：_________________

　　社会保险登记证编号：_________________

　　申请人与受伤害职工关系：_________________

　　申请人地址：_________________

　　邮政编码：_________________

　　联系人：_________________

　　联系电话：_________________

　　法律文书送达地址：_________________

　　填表日期：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

工伤认定申请表 篇7

　　长沙市工伤认定申请表

　　（个人申请）

　　NO.()号

　　申请人

　　与受伤职工关系

　　受伤职工姓名

　　性别

　　年龄

　　身份证号码

　　联系方式

　　送达地址

　　邮箱

　　单位名称

　　联系人

　　联系电话

　　送达地址

　　邮编

　　工作岗位

　　入职时间

　　受伤时间

　　诊断时间

　　受伤部位

　　（以下由职业病人填写）

　　职业病名称

　　岗位

　　接触时间

　　受伤

　　经过

　　简述

　　申请事项：

　　申请人签字（捺印）：

　　年月日

　　用人单位意见：

　　经办人签字（公章）

　　年月日

　　说明：此表一式二份，社会保险行政部门、申请人（职工）各留存一份。

工伤认定申请表 篇8

　　__________市公安局：

　　本人_______________，__________岁，__________省__________市__________县__________镇__________村人，__________年__________月__________日在贵辖区__________大道__________号__________小区购买了一套_______________m2的商品房(房产证编号：__________________),并于__________年__________月__________日实际入住。根据__________市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将在__________镇__________村处的本人及妻子_______________和孩子__________的户口迁移到贵辖区__________大道__________号__________小区__________栋_______________室。

　　申请人：________________

　　___________年_______月_____日

工伤认定申请表 篇9

　　户口申请表样本：

　　_______________公安局：

　　我叫_______________，性别：_________________男，生于_____年_____月_____日，汉族人，户口所在地：_________________县__________镇**街。因原因，向公安机关申请入户，请予以批准。同时承诺,所提交的证件以及有关材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假证件及材料所引发的一切后果承担相应的法律责任。

　　附申请材料：

　　1、身份证、户口簿复印件

　　2、村(居)证明

　　3、个人书面申请

　　4、入户申请审批表

　　5、医院的出生证明

　　申请人：______________

　　_______________年_____月_____

工伤认定申请表 篇10

　　以下就是工伤鉴定申请表格式

　　工伤等级鉴定申请书

　　申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

　　被申请人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________职务：_________________

　　请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　__________县(市)劳动和社会保障局

　　附：_________________相关证据材料

　　申请人(签字)：_________________

　　_____________年__________月__________日

工伤认定申请表 篇11

　　__________，男，_____________年__________月__________日出生，未婚。出国前__________年__________月在__________大学毕业，获学士学位。__________年__________月自费出国留学，在__________大学学习__________专业，于__________年__________月获硕士学位，于__________年_____月回国。回国后简历，于__________年_____月来我公司工作，因留学人员来沪工作原因同意为其申办上海常住户口。

　　家属情况：_________________配偶无

　　子女：_________________无

　　留学回国人员本人现国内户籍地址：_________________省__________市__________路__________号，身份证号_______________，属于__________派出所管辖。

　　户口落上海市社区公共户，居住地派出所;留学回国人员__________的档案由上海市人才服务中心管理。

　　单位名称__________(盖章)

　　_____年_____月_____日

工伤认定申请表 篇12

　　________市社会保险基金管理局__________分局：

　　本人________系________市________区居民________(女，身份证号码________________)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：_____________;电脑号：_____________)，________年________月________日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在__________省__________市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为________市________院。本人于________年________月________日在________省________市________院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。

　　根据________市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感!

　　申请人：_________________(签字)

　　申请时间：________年________月________日

工伤认定申请表 篇13

　　申请人：_____________

　　申请事项： 对犯罪嫌疑人_____________申请取保候审。

　　理由： 犯罪嫌疑人_____________因涉嫌_______________一案，于_____________年_______________月_______________日经________________人民检察院批准(或决定)逮捕羁押。根据___________________案的犯罪嫌疑人_____________(或其法定代理人、近亲属_____________)的要求，本人为犯罪嫌疑人提出申请取保候审。其保证人是_____________(或保证金为_________________)。根据《中华人民共和国刑事诉讼法第》第51条、第96条的规定，特为其提出申请，请予批准。

　　此致

　　_____________公安局或(人民检察院、人民法院)

　　申请人：_________________(签名)

　　_______________律师事务所(章)

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

工伤认定申请表 篇14

　　姓名：_____身份证号码：______

　　外文译名(汉语拼音)：____性别：____

　　出生日期__年__月__日 出生地_____

　　籍贯_____民族____婚姻状况______

　　文化程度_____政治面貌_________

　　单位和职务_________________________

　　住址(户口所在地)_____________________

　　本人简历__________________________

　　出境后前往__________出境事由___________

　　自费留学就读学校 留学类别(大学或研究生)

　　______________________________

　　所读专业_____所读学位______学生______开学日期______

　　在境外期间的经济担保和经济担保人的情况

　　_____________________________

　　_______________________________

　　偕行不满16岁的儿童：

　　称谓 姓名 外文译名 (汉语拼音)出生年月 出生地

　　_______________________________

　　_______________________________

　　国内外主要亲友(包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母)：

　　称谓 姓名 年龄 国籍 单位和职务(无单位填写住址)

　　_______________________________

　　_______________________________

　　备注(注明持有何种外国人境证件或者经济担保证明)

　　_______________________________

　　_______________________________

　　申请人签名

　　填表日期 年 月 日

　　联系电话

　　_______________________________

　　(以下发证机关填写)

　　发证机关 发证日期 年 月 日

　　证件名称 证件号码

　　说明：1.申请出国或者前往香港、澳门的，填写本表;

　　2.必须如实填写本表，否则责任自负;

　　3.出境后不得有危害祖国安全、荣誉和利益的行为;

　　4.出境后应当遵守所在国家和地区的法律和规定。

工伤认定申请表 篇15

　　申报人(债权人)：_____________银行

　　住所地：_________________县__________路

　　负责人：_________________

　　债务人：________________股份有限公司

　　住所地：__________________区_______________号

　　法定代表人：_________________

　　申报债权债权数额：______________万元，债务人以其所有的土地(地号为_______________，_______________，抵押面积为_____________平方米)进行了抵押并办理了抵押登记(__________他项(_____________)字第00_____号土地他项权利证明书)。

　　事实和理由：_________________

　　___________________

　　此致

　　_____________股份有限公司破产管理人

　　申报人：_____________银行

　　二○__________年__________月__________日

工伤认定申请表 篇16

　　单位名称(章)：_________________填报日期：_________________

　　姓名：_________________

　　保险号码：_________________

　　生殖服务证(准生证)：_________________

　　发放日期：_________________

　　就诊医院：_________________

　　号码：_________________

　　生育日期：_________________

　　申请内容：_________________

　　单位填报人：_________________

　　联系电话：_________________

　　申请理由：_________________

　　申请人：_________________

　　社保中心意见：_________________

　　经办人：_________________

工伤认定申请表 篇17

　　尊敬的领导：

　　根据国家和单位关于带薪年休假的有关规定，我拟于______年_____月_____日休假天。休假期间，我的工作已经安排好了，请给于批准为感!

　　特此申请

　　申请人：_________________

　　_______年____月__日

工伤认定申请表 篇18

　　深圳市社会保险基金管理局__________分局：_________________

　　本人_______________系深圳市南山高新区居民(女，身份证号码_____)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：______________;电脑号：______________)，20__年_____月_____日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在__________省__________市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为_____市_____院。本人于_____年_____月_____日在_____省_____市_____院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。

　　根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感!

　　申请人：_________________(签字)

　　申请时间：______________年_____月_____日

　　以上是对生育险申请表怎么写的格式的回答，希望能帮助到您。

工伤认定申请表 篇19

　　加班申请表

　　填写日期：年月日

　　姓名

　　岗位

　　部门

　　加班时间

　　□法定假日加班□周休日加班□工作日加班

　　预定加班时间

　　年月日时分至月日时分

　　加班事由

　　完成程度

　　□已完成预定加班工作□未完成

　　加班人签字

　　经理签字

　　人事专员签字

　　备注：员工填写加班信息后交由经理签字审批，经理填写完毕后人事专员保管备案。预定加班时间与考勤不符的以考勤记录为准。

工伤认定申请表 篇20

　　申报人：______________公司

　　地址：__________________

　　法定代表人：______________

　　被申报人：______________公司(破产企业)

　　申报债权数额：人民币__________万元

　　申报的事实和理由：

　　__________年_____月_____日，申报人与被申报人签订了借款合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人至今没有履行还款义务(但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行)。至__________年_____月_____日，共欠申报人人民币本金__________万元，利息__________万元，共计__________万元(其中，被申报人于年月日的还款已经扣除)。申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院的判决书、调解书)。

　　申报人计息公式是：________________。如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。

　　特此申报。

　　此致

　　_______________管理人或人民法院(受理破产案件人民法院)

　　申报人：_____________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

工伤认定申请表 篇21

　　申报人：______________公司

　　地址：__________________

　　法定代表人：______________

　　被申报人：______________公司(破产企业)

　　申报债权数额：_________________人民币__________万元

　　申报的事实和理由：

　　__________年_____月_____日，申报人与被申报人签订_____________合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至__________年_____月_____日，共欠申报人人民币本金__________万元，利息__________万元，共计__________万元。其中，被申报人于__________年_____月_____日的还款已经扣除。

　　申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院判决书、调解书)

　　申报人计息公式是：________________.如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。

　　特此申报。

　　此致

工伤认定申请表 篇22

　　财务部

　　现有________________部门员工_____________,工号________________,已办理好离职手续，于请按有关规定结算工资，20______年______月_____日正式离职，谢谢。

　　行政部经理签名：_________________

　　日期：_________________

工伤认定申请表 篇23

　　人口信息查询申请表

　　申请单位（盖章）：申请日期：年月日

　　申

　　请

　　人

　　信

　　息

　　申请人姓名

　　性别

　　公民身份号码

　　查询事由

　　律师执业证号

　　通讯地址、联系电话

　　申

　　请

　　人

　　查

　　询

　　事

　　项

　　申

　　请

　　查

　　询

　　人

　　承

　　诺

　　本人所提供的证件证明真实有效，申请内容真实，若有填报不实或将查询信息用于其他用途或泄漏公民个人信息行为，本人愿承担由此产生的一切法律责任。

　　承诺人签名：

　　年月日

工伤认定申请表 篇24

　　申请人：___________________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路，系__________建筑工程有限公司职工。

　　委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________

　　请求事项：_________________

　　请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

　　事实与理由：_________________

　　__________________________________________________________-为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

　　此致

　　__________劳动能力鉴定委员会

　　申请人：______________________

　　__________年_____月____日

工伤认定申请表 篇25

　　_____________区社会保险基金管理局：

　　本人姓名：______________，性别：______________，身份证号码：_________________，由于当时对购买社保意识不足，从_____________年__________月至_____________年__________月从事___________________公司工作期间没有参加社保，现申请补缴这段时间的社保费，本人愿意从现在起按有关规定缴交社保，望批准补缴。

　　申请人：_________________

　　联系电话：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

工伤认定申请表 篇26

　　_______________派出所：

　　申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。

　　申请事由：本人于__________年_____月_____日在__________地医院生育一男孩，现取名为_______，根据有关法律规定，现申请入户，望准予申请为盼。

　　申请人：_________________(手写)

　　_______年_______月_______日

　　此外，应当带上以下证件：

　　1、结婚证;

　　2、出生医学证明;

　　3、计生部门意见(或准生证)等。

工伤认定申请表 篇27

　　申报单位(盖章)

　　申报日期：________年________月________日

　　单位名称：________________

　　单位编号：________________

　　姓名：________________

　　身份证号：________________

　　生育(流产)日期：________________

　　准生证码：________________

　　出生证号：________________

　　单位开户名称：________________

　　结婚证号：________________

　　单位开户银行：________________

　　经办人联系电话：________________

　　单位银行账号：________________

　　以上信息由单位经办人填写

　　一胎胞数：________________

　　胎次：________________

　　生育津贴月数：________________

　　生产及计划生育(在相应项目方格处打“√”)

　　正常产□难产(刨腹产、产钳、胎吸)□多胞胎□流产□

　　早产□引产□

　　孕3个月以下□孕3个月或3个月以上□输卵管结扎□输精管结扎□

　　备注：________________

　　申报单位负责人签名：_________________

　　________年________月________日

工伤认定申请表 篇28

　　申报人：_____________公司

　　地址：________________

　　法定代表人：_________________

　　被申报人：_____________公司(破产企业)

　　申报债权数额：人民币_________________万元

　　申报的事实和理由：

　　___________年______月______日，申报人与被申报人签订_____________合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至________________年_____月_____日，共欠申报人人民币本金_____________万元，利息_____________万元，共计_________________万元。其中，被申报人于________________年_____月_____日的还款已经扣除。

　　申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院判决书、调解书)。

　　申报人计息公式是：_____________。如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。

　　特此申报。

　　此致

　　_____________人民法院(受理破产案件人民法院)

　　申报人：_________________公司

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　以上就是关于法院裁定破产债权申请表问题的解答。

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